《环翠区建设系统集成式医保经办服务管理体系实施方案》领导干部解读

主持人：如何解决医保电子凭证的推广问题？

环翠区医疗保障局党组书记 王晓阳：环翠区自去年6月推广医保电子凭证以来，通过广泛宣传发动快速提高了激活率，但随着时间推移，新增激活人数增长缓慢。我们直面问题，主动作为，着力提升激活率。一是多方协同拓宽推广渠道。按照“部门联动、点面结合”的方式，联合镇（街道）、村（社区），在规模以上企业等场所组织宣传活动，发放宣传资料，引导广大市民现场激活。二是多种方式加大宣传力度。采取“线上+线下”多渠道宣传，通过“环翠医保”微信公众号、网站等多种方式持续宣传医保电子凭证使用重要意义、操作方法和应用场景；在医保服务大厅、定点医药机构设置固定展板，同时充分利用新冠疫苗集中接种这一时机，在疫苗接种点进行宣传和现场解答。三是注重应用促进使用推广。组织全区两定机构开展线上线下培训3场，加强对定点医药机构员工系统操作的培训，使其熟练掌握激活流程，通过国家医保局APP、“威海阳光医保”小程序等，推广医保职工个人账户家庭共济应用场景，目前全区共有14.31万参保人激活医保电子凭证，实现“一码在手，医保无忧”，现参保人“脱卡”就医购药更为便捷。

主持人：“一卡通行”是什么意思？

环翠区医疗保障局党组书记 王晓阳：“一卡通行”是指只要社会保障卡正常、个人账户里有余额，我省参保职工就可以在省内异地联网的定点医药机构刷卡使用，用个人账户资金支付就医和购药的费用。根据省市医保局《推进职工医保个人账户“一卡通行”工作实施方案》要求，环翠区全面推行医保个人账户省内“一卡通行”，自7月1日起对全区447家定点医药机构开展巡检，截至目前已完成巡检机构377家，开通率100%。下步将加快推进巡检工作，针对发现问题及时督促整改，常态化进行督导抽查，确保我区定点医药机构全面支持省内异地参保职工持社会保障卡和医保电子凭证支付医保个人账户就诊购药，实现“一卡通行”全覆盖。

主持人：医保工作站如何发挥便民作用？

环翠区医疗保障局党组书记 王晓阳：确定了“一纵一横一补充一纽带”的基层服务布局，搭建起立体化、多层次、纵横交错的医保经办服务网络，将医保经办服务延伸到参保群众身边。

一是纵横交错，服务网络全覆盖。将实施“23451”工程作为2021年度全局重点工作来抓，确定了“一纵一横一补充”的医保服务布局思路，“一纵”即卫生部门在市区、镇街、村（居）的“纵到底”的医疗机构，“一横”即遍及城乡的“横到边”的村（居）便民服务站，“一补充”即适合的企业、银行、商保公司、民营医疗机构。配套出台了《环翠区医保工作站建设实施方案》，制定了建站的时间表和路线图，成立了领导小组，定期召开调度会，积极推动解决各类问题。经过与组织部门、行政审批部门的沟通协调，在18个居站分离社区，依托大数据中心统一进度，同步建设医保工作站。目前温泉医院、张村医院、孙家疃卫生服务中心、海源社区服务中心已于开始试运行；爱尔眼科医院、威海农业银行张村支行以及其他公立一级医疗机构工作站建设正在稳步推进，8月份可全部对外开展下沉服务。初步搭建起了“以区医疗保险事业中心为龙头，以镇街便民服务中心（站）、公立医疗卫生机构为依托，以各类金融保险、大型企业、民营医疗机构为补充，以村（居）妇女主任、家庭医生医保工作队帮办代办为纽带”的立体化、多层次、纵横交错互为补充的医保经办服务网络。

二是统一下沉服务事项。按照经办服务“能放必放、应放尽放”的服务要求，将参保登记、异地就医备案、医疗费用手工报销等三大类高频业务医保服务事项进行下沉，镇（街）便民服务中心、村（社区）下沉21项，乡镇卫生院、社区卫生服务中心医保工作站下沉23项，村卫生室下沉服务事项19项，各工作站还可以结合各自特色，进行调整。

三是严格管理确保实效。我们通过“三个严格”，确保工作站建成一个规范一个，建设到哪里就管理到哪里。严格建站流程。摸索出了主动申报、现场考察、业务培训、个性化指导、验收挂牌的工作流程，做到“六有”即有办公场所，办公设施，内外标识、工作人员、服务制度、工作职责。严格人员培训，制定了资格审查、一对一教学、考核考试、签订保密协议的培训程序，将技能培训和服务理念灌输相结合，将政策理论掌握和线上操作实务相结合，要求坚决遵守UK使用、档案保存、工作信息保密等规定。严格考核监督。制定了《医保工作站服务守则》，对工作站管理模式、工作职责、服务规范、举报监督、责任追究等内容进行了明确。将各个工作站服务情况纳入到“好差评”之中，采取现场评、线上评、社会评等方式进行评价。还将定点医疗机构工作站建设和开展情况纳入年度考核之中，与绩效考核、资金分配挂钩，以进一步调动其工作积极性。

主持人：“两病”门诊治疗保障有哪些新变化？

环翠区医疗保障局党组书记 王晓阳：一是扩大纳入“两病”门诊治疗保障的人群范围。将参保居民中规范化管理的“两病”患者全部纳入门诊治疗保障范围,按规定享受医保待遇。新增“两病”患者(合并患有特定门诊慢性病者除外)在基层医疗机构发生的合规医疗费用纳入医保支付范围。二是适度提高“两病”门诊治疗保障待遇。单一病种的患者按一、二档标准缴费的,合规医疗费用年度支付限额分别为500元、1000元;合并“两病”的患者按一、二档标准缴费的,合规医疗费用年度支付限额分别提高至1000元、1500元,合并其他普通门诊慢性病病种患者医疗费用年度支付限额累计计算。三是拓宽“两病”门诊用药服务范围。将蓝卡辖区陶家夼、文笔峰、北竹岛、戚家庄四个服务站全部纳入环翠区居民普通门诊慢性病定点医疗机构,“两病”门诊用药实行长处方制度,单次处方用药量最长可延长到12周。同时我们还建立动态管理机制，确保慢病服务“精准性”。一是强化“两病”患者用药信息化管理。将“两病”患者就诊用药信息纳入医保信息系统管理,分类统计“两病”患者普通门诊、门诊慢性病和“两病”门诊治疗保障人员和费用信息,动态精准管理。二是提升“两病”用药供应保障能力。加大“两病”药品集中招标釆购力度,实行医保资金结余留用政策,引导定点医疗机构优先使用国家基本药物和集中带量采购中选药品。三是加强“两病”患者门诊用药监管。严厉打击贩卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，加大对重复配药、超量配药等各类违规行为的查处力度，切实保障基金安全。