环翠竹岛黑龙江牡安建设集团有限公司“10•2”一般淹溺事故调查报告

环翠竹岛黑龙江牡安建设集团有限公司“10•2”一般淹溺事故调查报告 

2025年10月2日3时许，环翠区竹岛街道办事处黑龙江牡安建设集团有限公司在博通热电大温差换热站项目施工过程中，1名工人因违章作业造成溺水死亡，直接经济损失228万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省政府令第349号）等法律法规规定，2025年10月16日，环翠区人民政府成立了由区应急局牵头，区总工会、公安环翠分局、区住建局、竹岛街道和牡丹江市人民政府安委会办公室有关人员组成的环翠竹岛黑龙江牡安建设集团有限公司“10•2”一般淹溺事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请区纪委监委、区检察院派员参加，下设技术组、管理组、综合组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，环翠竹岛黑龙江牡安建设集团有限公司“10•2”一般淹溺事故是一起项目施工过程中违反安全操作规程，独自一人违章作业导致溺水死亡的一般生产安全责任事故，黑龙江牡安建设集团有限公司有迟报行为。

一、事故基本情况

（一）事故项目基本情况

项目名称为威海热电集团博通热电大温差换热站项目，该项目位于经区青岛路东、凤林路北。黑龙江牡安建设集团有限公司作为施工总承包单位于2023年11月23日中标，于2023年12月13日签订了总承包施工合同，计划竣工日期为2026年4月30日。黑龙江牡安建设集团有限公司威海分公司负责该项目土建工程和安装工程，其中包含配合完成系统注水冲洗、水压试验、运行调试等工作。

（二）涉事场地情况

事故发生地位于威海市环翠区竹岛街道办事处永昌里小区西侧暖气井内，该暖气井长、宽、高分别为3米、1.5米、1.6米，人孔直径0.7米，井底与地面高度约1.6米，暖气井内排满热力管道，实际操作面管顶至地面高度约1.4米，井内操作阀门与地面高度约为0.8米。事故发生时，暖气井内水深1.6米，为满水状态。

此图为暖气井剖面图，井底与地面高度约1.6米，实际操作面管顶至地面高度约1.4米，井内操作阀门与地面高度约为0.8米。

此图为暖气井平面图，长3米，宽1.5米，人孔直径0.7米。

（三）事故单位基本情况

黑龙江牡安建设集团有限公司（以下简称牡安建设集团），威海热电集团博通热电大温差换热站项目总承包单位，成立于1984年10月17日，统一社会信用代码：91231000130200553B；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：贰亿伍仟捌佰万元整；法定代表人：张*；注册地址：黑龙江省牡丹江市爱民区东新荣街69号；经营范围：建设工程施工；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；施工专业作业；建筑劳务分包；房地产开发经营。一般项目：工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程造价咨询业务；合同能源管理；节能管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；建筑工程机械与设备租赁。持有山东省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级，有效期至2028年12月22日；持有山东省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》（编号：（黑）JZ安许证字[2005]000031），有效期至2027年7月9日。

黑龙江牡安建设集团有限公司下设威海分公司（以下简称牡安建设威海分公司），威海热电集团博通热电大温差换热站项目施工单位，负责人：王*；注册地址：山东省威海市环翠区青岛中路68A-1号504室；经营范围：凭公司资质证书规定的范围内从事经营活动。

（四）事故有关单位基本情况

威海热电集团有限公司（以下简称热电集团），威海热电集团博通热电大温差换热站项目发包单位，成立于1981年06月16日，注册地址：威海市古寨西路158号；法定代表人：汤**；经营范围：发电；售电；热力生产及供应；热力管网的建设；蒸馏水的生产及煤炭零售（限分公司经营）；外墙保温材料（聚苯乙烯泡沫板、抹面抗裂砂浆、粘结砂浆、腻子）的生产和销售，建材销售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（五）事故相关单位安全管理情况

1.牡安建设集团：建立了安全生产管理制度、安全风险分级管控制度、危险源辨识和安全风险管理制度，隐患排查治理制度，制定了建筑施工现场安全操作规程，编制了安全生产事故应急预案，制定了安全教育培训计划。制定了博通热电大温差换热站项目安全生产双重预防体系建设施工工作方案、工程安全风险清单和隐患排查依据清单。与威海热电集团有限公司签订了专门的安全管理协议，明确了双方的责任。牡安建设威海分公司严格按照博通热电大温差换热站项目施工方案进行施工，并定期开展工程安全风险隐患排查与整治。

2.热电集团：建立了安全管理组织机构、职业卫生管理组织机构、消防安全管理组织机构，建立了安全生产责任制度、安全风险分级管控制度、危险源辨识和安全风险管理制度、隐患排查治理制度，制定了安全教育培训计划，编制了安全生产事故应急预案。2023年12月13日与牡安建设集团签订了总承包施工合同，并签订了专门的安全生产管理协议。

（六）事故相关人员基本情况

1.崔**，群众，牡安建设威海分公司站房主管网系统上水调试操作组组长。

2.严**，群众，牡安建设威海分公司安全管理人员，建设项目现场施工负责人。

（七）事故发生经过

2025年10月1日，崔**收到微信“华能新线供热调度群”的通知，对气象局及以南到仙姑顶路的放气点进行排气作业。按照工作调度要求，在收到微信调度群的工作通知后，上传作业现场视频并回复“位置+供水情况”，以此确认工作任务完成。因正值十一假期期间工人都放假在家，崔**家离事发地较近，收到通知后，崔**未通知其他工人，独自一人到永昌里小区西侧暖气井内进行排气阀门操作。崔**分别于17时51分和18时07分上传2份作业现场视频，并在微信调度群汇报“望岛中学回水排气，供水无气”。现场监控录像显示，崔**18时14分第3次下井后再未出井。10月2日凌晨3时10分许，崔**妻子发现崔**未归家，遂到现场查看，发现崔**在该暖气井内发生意外。崔**妻子立即拨打了报警电话和急救电话，并电话通知牡安建设威海分公司施工负责人严**。

二、事故应急处置及评估情况

（一）信息报告情况。崔**妻子在现场发现崔**发生意外后，立即于10月2日3时10分许拨打了110报警电话、120急救电话，3时14分电话通知牡安建设威海分公司施工负责人严**。严**于3时23分到达事故现场，5时1分将事故信息上报威海市应急局，6时51分电话通知牡安建设威海分公司威海项目负责人王*。威海市应急局接报后立即将事故信息转报至环翠区应急局，环翠区应急局接报后立即会同竹岛镇街核实事故基本情况，并将事故信息报环翠区人民政府，同时按照规定将事故信息通过生产安全事故直报系统逐级上报。

（二）现场应急处置及救援情况。事故发生后，现场人员立即拨打了110报警电话、120急救电话，牡安建设威海分公司相关负责人和热电集团工程部、项目部相关负责人第一时间到达事故现场，组织现场人员开展施救。环翠区人民政府接报后立即启动应急响应，调度相关部门和镇街立即赶赴现场，全力组织做好事故现场处置。牡安建设威海分公司相关负责人拨打119并联系抽污车，崂山路派出所、医护人员、法医、消防救援人员到达事故现场，对崔**采取急救措施，确认崔**已经死亡。事故发生后，事故企业和属地镇街成立事故善后小组，积极帮助死者亲属处理善后事宜，双方就赔偿事宜达成了协议，死者亲属情绪较为稳定。

（三）事故应急处置评估。事故发生后，现场人员能够立即拨打急救和报警电话，事故企业相关负责人能够迅速赶到事故现场组织人员施救。属地镇街及相关部门能及时上报事故信息，处置措施科学得当，未引发次生灾害。事故善后处置稳妥，未引发社会舆情。

但此次事故信息上报过程中，牡安建设集团有关负责人未在规定时间内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在迟报行为。

三、事故原因

（一）事故直接原因分析

1.据第三方专业机构的检测报告显示，事故井及周边暖气井的氧气含量值、有毒有害气体一氧化碳、氨、硫化氢值均符合要求，事发地视频监控录像显示，崔**作业期间曾3次进出该暖气井，可排除有毒有害气体窒息死亡。

2.经现场勘查，事故井为满水状态，崔**侧身漂在水中。尸表检验结果为头面部未见损伤表现，双眼结膜充血，角膜透明，右鼻腔可见血性液体（少量），身体其余部位未见损伤表现。

因此推断崔**独自一人违章作业，导致溺水死亡是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因分析

1.牡安建设集团未认真落实安全生产主体责任，作业人员独自一人进行排气阀门操作，作业现场安全监督和风险管控缺失。

2.牡安建设集团对从业人员的安全生产教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄，心存侥幸，违章作业，导致事故发生。

四、有关责任单位存在的主要问题及主要教训

（一）黑龙江牡安建设集团有限公司

未严格落实安全生产主体责任，安全生产教育培训与应急演练不到位，关键岗位人员不熟悉事故上报时间规定，未有效开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理，从业人员未严格执行岗位安全操作规程，作业现场监督管理缺失。

（二）竹岛街道办事处

安全生产属地管理责任落实不力，对安全生产“党政同责、一岗双责”、“三个必须”的认识不清晰，安全监管宽松软，对本辖区内城乡建设工程项目的安全生产监督检查缺失。

五、事故责任单位和人员处理建议

（一）对事故责任单位的处理意见

黑龙江牡安建设集团有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有主要责任。建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第（二）项的规定，对其处50万元以上70万元以下的罚款。黑龙江牡安建设集团有限公司对生产安全事故有迟报行为，建议由环翠区应急管理局依据《山东省生产安全事故应急办法》第三十五条第一款的规定，对其处1万元以上10万元以下的罚款。

（二）对事故有关责任人员的处理意见

1.免予或不予追究责任人员

崔**，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）张 *，牡安建设集团法定代表人。未严格依法履行主要负责人的安全生产职责，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防共工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。张*对生产安全事故有迟报行为，建议由环翠区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，对其处上一年年收入百分之四十至百分之八十的罚款。

（2）王 *，牡安建设威海分公司负责人，分管威海地区建设项目安全生产工作。未认真履行安全生产综合管理和日常监督责任，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由环翠区住房和城乡建设局暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，由环翠区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

（3）严**，牡安建设威海分公司安全管理人员，建设项目现场施工负责人。未认真履行安全生产日常监督责任，未制止和纠正违章作业和违反操作规程的行为，对事故的发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由环翠区住房和城乡建设局暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，由环翠区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

（三）对有关公职人员的处理建议

王 *，中共党员，竹岛街道城建办副主任，未有效履行辖区内城乡建设工程项目安全生产监管职责，对事故发生负有责任，建议依据党纪政纪有关规定，由竹岛街道党工委对其进行批评教育。

（四）其他处理建议

责成竹岛街道办事处向环翠区政府作出深刻书面检查。

六、事故整改和防范措施

（一）牢固树立安全发展理念，切实保障人民群众生命财产安全。各镇街各有关部门和企业要深刻领悟习近平总书记关于安全生产的重要论述，进一步提高政治站位，强化底线思维、红线意识，坚持“人民至上，生命至上”，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展和保障民生工程中坚决把人民群众生命财产安全放在首位。要深刻汲取事故惨痛教训，举一反三，建立安全风险防范长效机制，层层压实责任，不断健全完善安全生产管理制度，深入落实防范事故的各项措施，坚决遏制各类事故发生。

（二）压实监管责任，建立各司其职的监管体系。各镇街各有关部门要完善和落实 “党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实部门监管责任和企业主体责任。要按照“三个必须”要求和部门“三定方案”规定，制定安全生产责任和权力清单，完善重大安全风险联防联控机制。要加大对城乡建设工程项目安全生产的执法检查力度，督促企业加强作业人员的安全生产教育培训，强化对作业现场的监督检查，及时消除事故隐患。

（三）严格履行企业安全生产主体责任。各企业要按照有关法律法规和标准要求，建立健全安全生产责任制，完善各项安全管理规章制度。要完善有限空间作业等危险性较大作业安全管理制度和作业规程，明确各环节的管控措施、压实管控责任。要加强对员工的安全教育培训，使员工了解本企业存在的安全风险，熟练掌握应急救援技能。要对涉及有限空间作业等特殊作业进行对标排查，重点排查防毒通风设施、用电安全、防爆安全技术措施等落实情况，对存在的隐患问题要彻底整改，达到安全要求，杜绝有毒有害气体在阀门井内聚集的隐患，从本质上保证阀门井内的操作安全。

（四）切实提高应急处置能力。各镇街及有关部门要完善应急救援预案体系，强化应急物资保障，推进应急处置能力提升。各企业要加强应急演练，提高从业人员事故预防、避险、逃生、自救、互救等应急处置技能，确保发生异常情况时，从业人员能够在第一时间有效处置，避免事态扩大或次生事故发生，尽最大努力减少人员伤亡和事故损失。