威海市环翠区医疗保障局2025年度法治政府建设情况报告

2025年，区医保局锚定法治政府建设目标任务，深入贯彻《威海市环翠区贯彻落实〈法治政府建设实施纲要（2021—2025年）〉实施方案》《2025年威海市环翠区法治政府建设工作计划》核心要求，紧密围绕上级党委、政府重大决策部署和医保事业发展重点工作，坚决扛起党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责，以依法履职为核心、科学民主决策为支撑、严格规范执法为保障，持续深化法治医保建设，现将本年度法治政府建设工作情况报告如下：

一、2025年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）深入学习贯彻习近平法治思想。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，认真学习贯彻落实习近平法治思想，并纳入党组理论学习中心组学习计划。今年以来，党组理论学习中心组开展习近平法治思想专题学习2次，学习《中国共产党章程》《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规党规党纪3次。开展学习贯彻习近平法治思想强化行政执法能力建设专题网上培训20余人次，进一步提升领导干部法治素养，树立尊法学法守法用法的鲜明导向，推动法治思维和法治方式深度融入决策执行、基层治理和行政执法全过程。

（二）全面落实普法责任制。坚持“谁执法谁普法”“谁管理谁普法”“谁服务谁普法”核心原则，立足医保工作职能与群众需求，将普法宣传与业务工作深度融合，全面压实普法责任制，推动医保政策法规宣传走深走实。以2025年度医保基金监管集中宣传月活动、参保扩面文艺会演等为契机，加强医保政策、基金监管和法律法规的宣讲和培训，发放打击欺诈骗保和医保政策宣传页3000余份，宣传海报150余张。结合“医保干部进基层”“千人助万企”等活动，组织业务骨干深入镇街、村居、定点机构、重点企业开展“面对面”政策宣讲与法治普及活动40余次，针对性解答群众及定点机构在医保政策、基金使用、合规运营等方面的疑问。线上依托政企服务平台、环翠融媒等新媒体矩阵，发布《定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》政策解读、骗取医保基金典型案例等相关政策法规知识30余条次，有效地扩大医保政策和相关法律法规宣传覆盖面，提升参保人和定点机构维护医保基金安全的自觉性。

（三）强化医保基金监管效能。通过常态化开展业务学习培训，持续提升行政执法人员的法律法规运用能力和业务实操水平，进一步规范行政执法行为，推动医保基金监管工作标准化、规范化开展。深化医保药品追溯码采集应用管理体系建设，构建起“来源可查、去向可追、责任可究”的全过程监控体系，为精准核查药品串换、倒卖等违规行为提供坚实数据支撑，既有效维护药品质量安全与人民群众生命健康，也为医保基金规范合理使用筑牢技术屏障。截至11月，辖区内定点医药机构累计上传药品销售追溯码562.22万条次，依托追溯体系核查疑点线索百余条次。指导全区定点医药机构持续开展自查自纠专项行动，22家定点医药机构共退回违规医保基金137.14万元。制定环翠区年度稽核检查计划，开展全覆盖检查，今年以来，已完成全覆盖检查450余家次，发现问题40余条次，协议处理25家，行政处罚6家，追回医保基金145.55万元，罚款110.99万元。

（四）优化提升医保经办服务。聚焦“高效办成一件事”改革主线，全面提升医保经办服务质效。深化“一窗通办”集成改革，实现27项高频医保经办事项市域内无差别通办，同步实施证明事项清单化管理，累计精简证明材料比例达70%，群众办事效率显著提升。推广“医保码”“刷脸付”等便捷结算方式，新增17家定点医药机构，实现全区80家村卫生室协议管理全覆盖，其中60家完成直接结算改造，基层群众就医结算便利性大幅提升，经办服务获得感与群众满意度持续增强。

二、2025年推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）医保基金监管压力日益增大。当前，医保基金使用领域的违规问题依然点多面广，医保监管队伍力量与逐年递增的参保人员、定点医药机构数量及医保基金支出规模不相匹配的矛盾愈发凸显。同时，医保监管工作对专业性的高要求，与欺诈骗保手段不断翻新的复杂性形成对冲，给医保基金监管工作带来巨大压力。

（二）普法力度还需进一步加强。随着医疗保障政策逐渐完善和法治建设的深入发展，当前普法工作的覆盖广度、强度、难度愈发增大，普法宣传工作需进一步加强。

（三）部门协作效率有待提升。跨部门信息共享机制不够健全，联合执法工作的常态化建设相对滞后，在打击欺诈骗保、规范医药服务行为等重点工作中，协同联动的紧密程度不足，未能充分形成监管合力。

三、2025年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责，切实履行法治建设重要组织者、推动者和实践者的职责，统筹负责全局法治建设工作。强化法治思维赋能履职，推动各科室自觉运用法治方式深化医保改革、化解矛盾纠纷、维护安全稳定。把习近平法治思想以及各级关于法治建设的决策部署作为履职的根本遵循，贯穿于基金监管、行政执法、经办服务等各环节，确保各项工作始终在法治轨道上有序推进。召开10余次党组（扩大）会议、全体会等传达学习习近平法治思想及相关法律法规，开展学习贯彻习近平法治思想强化行政执法能力建设专题网上培训，进一步提升干部职工的法治素养和依法履职能力。

四、2026年推进法治政府建设的主要安排

（一）强化行政执法队伍建设，提高行政执法水平。一是强化理论学习提升业务素养，组织行政执法人员通过“周三学习日”“医保大讲堂”等活动，系统学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》等法律法规，不断提升自身专业素质。二是参加交叉互检提升执法能力，参加省、市局组织的多层次交叉检查，在稽核检查过程中认真学习上级部门的检查方式和经验，提升医保系统执法人员的专业水平和综合能力，增强执法人员的行政执法能力和水平。三是借助专业力量弥补专业短板，通过聘请会计师事务所等第三方专业机构，补齐专业知识不足的短板，提高执法专业化水平。

（二）加强法治教育宣传，营造浓厚法治氛围。一是创新宣传方式，聚焦普通门诊统筹等群众最关切的医保政策重点，充分发挥“身边人讲身边事、百姓话解读政策”的通俗化传播优势，摒弃生硬说教模式，将原本枯燥的政策条文转化为鲜活易懂的场景化内容，进而持续提升群众对医保政策的知晓度、认同感与获得感。二是开展重点宣传，每年利用医保基金监管集中宣传月、参保扩面集中缴费期等时间节点，充分利用各种形式、各种渠道，广泛宣传各类医保法规政策，进一步扩大法治政策宣传覆盖面。三是认真解答群众来电，利用医保服务热线0631-5190857和12345热线工单，详细收集记录群众问题，耐心认真做好医保政策咨询解答工作。

（三）强化部门协同，维护医保基金安全。一是强化部门协同，充分发挥医疗保障基金监管工作联席会议制度统筹协调作用，定期召开联席会议研判监管重点、共享监管信息，加大问题线索移交力度，常态化开展跨部门联合执法检查，维护医保基金安全。二是全面运用医保药品耗材追溯码。开展药品耗材追溯码信息采集工作，实地指导查看追溯码接口改造以及信息上传情况，确保医保结算端采集药品追溯码并准确录入上传，实现药品来源信息清晰可追溯，防止假药流通，保障药品和基金安全。三是开展常态化监管，制定2026年度稽核检查计划，开展全覆盖检查与专项稽核检查相结合的工作，重点聚焦“三假”（假病人、假病情、假诊疗）等突出问题，严厉打击各类欺诈骗保行为，实现监管常态化，进一步维护医保基金安全使用。