环翠羊亭威海兴达环保工程有限公司“11·5”一般事故调查报告

环翠羊亭威海兴达环保工程有限公司“11·5”一般事故调查报告

2023年11月5日16时40分许，威海市环翠区羊亭镇威海兴达环保工程有限公司院内发生一起事故，造成1人受伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失约104万元。

2024年12月，环翠区应急局收到文登区应急局发送的《工伤信息核查联动机制推送单》。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省政府令第349号）等法律法规规定，2024年12月31日，环翠区人民政府成立了由区应急局牵头，区总工会、区商务局、公安环翠分局、羊亭镇政府组成的环翠羊亭威海兴达环保工程有限公司“11·5”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请区纪委监委、区检察院派员参加，下设技术组、管理组、综合组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，环翠羊亭威海兴达环保工程有限公司“11·5”一般事故是一起因安全意识不强、安全监护缺失而导致的一般生产安全责任事故。威海鑫友运输有限公司和威海兴达环保工程有限公司均存在瞒报行为。

一、事故基本情况

（一）涉事场地情况

事故发生地位于威海市环翠区羊亭镇和兴路羊亭医院南威海兴达环保工程有限公司院内，威海鑫友运输有限公司司机孙**在货车上进行货物打包、加盖篷布作业。

（二）事故相关单位基本情况

1、威海鑫友运输有限公司（以下简称：鑫友公司），成立于2021年4月12日，营业期限：2021-04-12至无固定期限，类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：李**；注册资本：500.000000万；统一社会信用代码：91371081MA3WL1D1X0；注册地址:山东省威海市文登经济开发区朵山路26-1号；经营范围：一般项目：国内货物运输代理；运输货物打包服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

事故调查组前往企业注册地开展调查，发现注册地已更换经营主体。经企业注册地房东威海中海川物流有限公司有关负责人证实，鑫友公司与威海中海川物流有限公司的房屋租赁合同已终止，合同起止时间为2021年4月1日至2022年3月31日；租赁合同到期后，李**未再续租，且屋内物品、人员均已搬走，威海中海川物流有限公司于2022年5月10日起将该处房屋转租给他人至今。搬离企业注册地后，鑫友公司营业执照相关信息未做变更。经公司法人李**确认，目前，鑫友公司名下仅剩余两辆4.2米非营运小货车，另有一辆13米挂车已出售但未办理过户手续。

2、威海兴达环保工程有限公司（以下简称：兴达公司），成立于2023年10月30日，营业期限：2023-10-30至无固定期限，类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：李*；注册资本：1000.000000万；统一社会信用代码：91371002MAD2GMEK2K；注册地址:山东省威海市环翠区羊亭镇和兴路羊亭医院南；经营范围：一般项目：环保咨询服务；环境保护专用设备销售；资源循环利用服务技术咨询；资源再生利用技术研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；非金属废料和碎屑加工处理；工程管理服务；企业管理；润滑油销售；食品添加剂销售；石油制品销售（不含危险化学品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）事故现场管理情况

1、鑫友公司，参照山东省威海市文登区人民法院作出的（2024）鲁1003民初2752号民事判决书，其中认定“司机孙**在事故发生时从事的业务为鑫友公司安排的装货打包业务”是职务行为，执行公司工作任务过程中发生的事故。鑫友公司仅安排司机孙**一人到兴达公司进行运输货物打包及货物运输任务；孙**在车顶进行货物打包、加盖篷布作业时，未佩戴安全带、安全绳等劳动防护用品，未采取安全防护措施，鑫友公司未安排专人监护，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

2、兴达公司，孙**驾驶货车到达兴达公司院内，李*驾驶叉车将货物和篷布装卸完毕后，仅口头提醒孙**安全注意事项，随后离开现场，且未安排其他人员进行现场安全监管。事发现场监控视频显示，未发现厂区现场环境存在明显安全隐患。

（四）事故相关人员情况

1、鑫友公司

（1）李**，群众，居民身份证号：23012719**********，鑫友公司法定代表人、执行董事兼总经理。

（2）孙**，群众，居民身份证号：37100219**********，鑫友公司司机。

2、兴达公司

李*，群众，居民身份证号：34122219***********，兴达公司法定代表人，执行董事兼总经理。

（五）事故发生经过

2023年11月4日，李*电话通知李**，让其11月5日安排司机到兴达公司院内拉货。2023年11月5日12时许，孙**驾驶鲁Q32***货车前往兴达公司院内装载货物。16时40分许，李*驾驶叉车将货物和篷布叉到货车上后自行离开。孙**爬至车顶独自进行货物打包作业，加盖篷布过程中行至车顶边缘区域展开篷布时，因用力过猛导致身体失衡从货车车顶掉落受伤，被120急救中心送至威海海大医院凤林院区抢救，经抢救无效于2023年11月9日死亡。

（六）事故救援情况

事故发生后，兴达公司员工发现孙**从货车车顶掉落受伤，立即报告李*；李*立即拨打了120急救中心电话，同时，联系了李**告知事故发生经过。李**随后拨打了110报警电话，因在外出差，于是安排一名车队队长负责处理孙**受伤事宜。李*跟随救护车前往威海海大医院凤林院区，垫付了急救费、医药费、治疗费等共计陆仟柒佰零伍元，在孙**家属到达医院后于当日半夜十二点左右离开。李**于11月7日从浙江赶回威海后，前往医院看望孙**，并垫付部分医药费，约两万余元。11月9日，孙**经医院抢救无效后死亡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）信息报告情况

2023年11月5日事故发生后，李*立即拨打了120急救中心电话，同时，联系了李**告知事故发生经过，李**随后拨打了110报警电话，孙**受伤经医治无效于2023年11月9日死亡。

（二）现场应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打120急救中心电话，并跟随救护车前往医院，及时垫付相关费用。相关负责人随后拨打了110报警电话，同时安排其他负责人赶往医院处理相关事宜，并联系伤者家属。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员立即拨打医疗救援电话，相关负责人立即安排人员负责处理相关事宜。环翠区人民政府接到文登区应急局的《工伤信息核查联动机制推送单》后，立即成立事故调查组开展事故调查工作，事故调查组前往鑫友公司注册地开展调查。

但事故发生后，鑫友公司主要负责人和兴达公司主要负责人均未按规定向有关部门报告，存在瞒报行为。

三、事故原因分析

（一）直接原因

孙**安全意识淡薄，未佩戴安全带、安全绳等劳动防护用品，未采取安全防护措施，独自爬至车顶进行运输货物打包作业，在加盖篷布过程中动作幅度过大导致身体失衡从车顶掉落，导致事故发生。

（二）间接原因

一是鑫友公司安全管理不到位，只安排司机一人进行运输货物打包作业，未安排专人监护，对作业过程中存在的危险因素未采取有效的管控措施。

二是兴达公司未对作业现场安全尽到安全提醒与监管义务。

四、有关责任单位存在的主要问题及主要教训

（一）鑫友公司

企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理缺失，未制定安全操作规程，未对从业人员进行安全生产教育和培训，作业现场安全管理缺失，导致事故发生。事故发生后，企业主要负责人未按规定向有关部门报告。

（二）兴达公司

事故发生后，企业主要负责人未按规定向有关部门报告。

五、对事故责任单位和人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理意见

1、鑫友公司，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有主要责任，建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第（二）项的规定，对其处50万元以上70万元以下的罚款；鑫友公司对生产安全事故有瞒报行为，建议由环翠区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项及《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十三条第一款第（一）项规定，对其处100万元以上150万元以下的罚款。

2.兴达公司，对生产安全事故报告责任落实不到位，有瞒报行为，建议由环翠区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项及《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十三条第一款第（一）项规定，对其处100万元以上150万元以下的罚款。

（二）对事故责任人员的处理意见

1.孙**，鑫友公司司机，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任。

2.李**，鑫友公司法定代表人，未严格依法履行主要负责人的安全生产职责，对事故发生负有主要领导责任，建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款；李**对生产安全事故有瞒报行为，建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定， 对其处上一年年收入60%至80％的罚款。

3.李*，兴达公司法定代表人，未严格依法履行主要负责人的安全生产职责，对生产安全事故有瞒报行为，建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定， 对其处上一年年收入60%至80％的罚款。

（三）对有关公职人员的处理建议

1.江**，中共党员，羊亭镇安监办主任，督促开展安全生产工作不到位，未有效履行辖区内安全生产监管职责，对事故发生负有责任，建议依据党纪政纪有关规定，由羊亭镇党委对其进行批评教育。

六、事故整改和防范措施

一是督促企业落实安全生产主体责任，提高企业安全管理水平。各镇街、各部门要严格督促企业建立健全并落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，提升全员安全风险意识和素质能力。要全面建立和扎实运行风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，做到风险辨识无死角、隐患排查无遗漏。

二是压实属地政府及行业部门监管责任。各镇街、各部门要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求以及“三管三必须”的规定，进一步厘清监管职责、强化安全监管力度，对安全生产监管中系统性、区域性、普遍性问题，建立完善相关制度机制，及时堵塞漏洞。

三是持续开展安全生产治本攻坚三年行动。各镇街、各部门要全面贯彻党的二十大精神，坚持人民至上、生命至上，将防范遏制生产安全事故的关口前移到管控风险、整治隐患上来，扎实开展治本攻坚“八大行动”，聚力实施“六项”攻坚治理，落细落实安全生产十五条硬措施和“八抓20条”创新措施，切实提高风险隐患排查整改质量，推动重大事故隐患动态清零，不断提升本质安全水平。