环翠张村威海化工机械有限公司“10·9”一般其他伤害事故调查报告

2024年10月9日8时30分许，山东省威海市环翠区张村镇威海化工机械有限公司在反应釜生产过程中发生一起其他伤害事故，造成1人受伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失175万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省政府令第349号）等法律法规规定，2024年10月16日，环翠区人民政府成立了由区应急局牵头，区总工会、区工信局、区市场监管局、公安环翠分局、张村镇政府组成的环翠张村威海化工机械有限公司“10·9”一般其他伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请区纪委监委、区检察院派员参加，下设技术组、管理组、综合组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，环翠张村威海化工机械有限公司“10·9”一般其他伤害事故是一起因焊接着力点突然崩开致人体滑落，头部与地面半臂吊行走端梁发生碰撞致死的一般生产安全责任事故，威海化工机械有限公司存在迟报行为。

一、事故基本情况

（一）涉事场地情况

事故发生地位于山东省威海市环翠区张村镇东鑫路9号威海化工机械有限公司铆焊车间一工段，一班焊工王**和刘**在反应釜筒体顶部进行工装门型板定位焊接作业。

（二）事故相关单位基本情况

1.威海化工机械有限公司（以下简称威海化机），成立于1998年9月9日，营业期限：1998年9月9日至无限期，类型：其他有限责任公司；法定代表人：董建清；注册资本：壹亿元整；统一社会信用代码：91371002706248171G；注册地址：山东省威海市环翠区张村镇东鑫路9号；经营范围：特种设备制造；特种设备安装改造修理；特种设备设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：特种设备销售；机械设备研发；技术服务；技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；炼油、化工生产专用设备制造；炼油、化工生产专用设备销售；通用设备制造（不含特种设备制造）；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；日用化工专用设备制造；技术进出口；货物进出口；金属材料制造；金属材料销售；金属结构制造；金属结构销售；智能仪器仪表销售；工业工程设计服务；实验分析仪器制造；机械电气设备销售；智能仪器仪表制造；制药专用设备制造；制药专用设备销售；新材料技术研发；机械设备销售；密封件制造；密封件销售；通用零部件制造；新能源原动设备制造；新能源原动设备销售；液气密元件及系统制造；实验分析仪器销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.邦芒服务外包有限公司（以下简称邦芒外包公司），成立于2017年3月12日，类型：有限责任公司（自然人独资或控股）；法人代表：张卫国；注册资本：陆仟贰佰万元整；统一社会信用代码：91330482MA28BXNH34：注册地址：浙江省嘉兴市平湖市当湖街道丰收路699号1701室-1。经营范围：一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；信息技术咨询服务；劳务服务（不含劳务派遣）；大数据服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；计算机系统服务；信息系统集成服务；软件开发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；生产线管理服务；物业管理；物业服务评估；专业保洁、清洗、消毒服务；餐饮管理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；国内货物运输代理；市场调查（不含涉外调查）；数据处理和存储支持服务；工程管理服务；互联网销售（除销售需要许可的商品）；装卸搬运；包装服务；家政服务；承接档案服务外包；代驾服务；供应链管理服务；会议及展览服务；财务咨询；健康咨询服务（不含诊疗服务）；广告设计、代理；市场主体登记注册代理；政府采购代理服务；市场营销策划；园林绿化工程施工；针纺织品及原料销售；电子、机械设备维护（不含特种设备）；家具安装和维修服务；文具用品零售；图文设计制作；企业管理咨询；企业管理；咨询策划服务；教育咨询服务（不含涉许可审批的教育培训活动）；办公服务；电子产品销售；商务代理代办服务；安全咨询服务；住房租赁；税务服务；石油制品销售（不含危险化学品）；第一类医疗器械销售；城市公园管理；城市绿化管理；自然生态系统保护管理；城乡市容管理；卫生用品和一次性使用医疗用品销售；特种劳动防护用品销售；园区管理服务；网络与信息安全软件开发；商业综合体管理服务；消防技术服务；单位后勤管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：劳务派遣服务；第二类增值电信业务；道路货物运输（网络货运）；保险兼业代理业务；建设工程施工；职业中介活动；药品零售；代理记账；建设工程设计；呼叫中心；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

该公司于2020年3月3日取得平湖市人力资源和社会保障局核发的《人力资源服务经营许可证》（有效期限至2025年3月30日），服务范围：职业中介活动；2020年3月31日取得平湖市人力资源和社会保障局核发的《劳务派遣经营许可证》（有效期限：2020年4月13日至2023年4月12日），2023年3月29日办理许可证延期（有效期限至2026年3月28日），许可经营事项：劳务派遣服务；2021年2月19日与王**签订了《劳动合同》，合同期限：2021年2月19日至2026年2月18日。

（三）企业生产工艺及事故相关设备情况

1.生产工艺主要为下料、热处理、卷筒、焊接、打磨、探伤、防腐、检验。本次事故发生在焊接作业环节。

企业生产工艺流程图

2.涉事设备情况：反应釜筒体顶部进行工装门型板定位焊接作业，反应釜筒体直径3米，转台高约0.8米，筒体顶部高度约3.8米。

反应釜示意图

（四）事故涉及单位安全管理情况

1.安全管理机构设置情况

威海化机配备安全总监1人、专职安全管理人员3人。

2.安全管理制度建立情况

威海化机建立了全员安全生产责任制等安全规章制度和动火、吊装、登高、有限空间作业等操作规程，制定了火灾逃生、机械伤害等生产安全事故应急预案、建立了安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应管控措施；建立了隐患排查治理制度，开展事故隐患排查治理工作。

3.事故车间现场管理情况

事故发生前，10月9日7时45分许，班长卢**组织当日22名作业人员召开了班前会，部署了当天作业注意事项。王**于2023年6月20日取得威海市应急管理局签发的焊接与热切割作业证，证号：T3708311991********；于2024年2月1日取得威海市应急管理局签发的高处作业证，证号：T3708311991********。

4.员工培训情况

威海化机按照年度安全培训计划，全年组织重大事故隐患判定标准、动火、登高等特种作业安全生产教育培训共16次，王**入职上岗前邦芒外包公司对其进行了24学时的三级安全教育培训。

5.劳务派遣协议签订情况

威海化机与邦芒外包公司签订了《劳务派遣协议》，协议期限：2024年3月1日至2026年2月28日。协议约定：威海化机保证执行国家劳动标准，提供相应的劳动条件和劳动保护。威海化机及其管理人员负责保障被派遣人员在劳动（工作）过程中的生命安全和身体健康。被派遣人员有权拒绝违章指挥、强令冒险作业。

（五）事故相关人员情况

1、威海化工机械有限公司

（1）董**，中共党员，威海化机法定代表人，董事长，与董华*系父子关系，自2017年开始至今公司的经营管理主要由董华*负责。

（2）董华*，群众，威海化机副董事长兼总经理，威海化机实际控制人。

（3）张  *，群众，威海化机安全总监。

（4）李**，群众，威海化机安环部部长、安全生产管理员。

（5）李**，群众，威海化机生产部长兼铆焊车间主任。

（6）张**，群众，威海化机安环组长、安全生产管理员。

（7）卢**，群众，威海化机铆焊班班长。

（8）刘**，群众，威海化机铆焊车间工人。

（9）李  *，群众，威海化机铆焊车间工人。

2、邦芒服务外包有限公司

（1）宋**，群众，邦芒外包公司劳务派遣到威海化机从事焊工作业。

（2）王**，群众，邦芒外包公司劳务派遣到威海化机从事焊工作业。

（六）事故发生经过

2024年10月9日8时20分许，威海化机铆焊车间一工段一班焊工王**和刘**在反应釜筒体顶部进行工装门型板定位焊接作业，因安装尺寸不合适，使用工装（辅助设备），用千斤顶向下压，使支撑部件与反应釜贴合。王**站在反应釜的釜头位置负责压千斤顶，工装门型板与反应釜筒体两边的焊点开裂，焊点开裂以后工装门型板在千斤顶的压力下，就向上弹开，因王**靠近反应釜筒体边缘未站稳失足滑落，且安全带未起到防护作用，王**头部与地面半臂吊行走端梁发生碰撞，致王**受伤经医治无效死亡。

（七）事故救援情况

事故发生后，刘**立即呼救，按公司应急处置流程逐级上报，同事李*立即拨打120急救电话，班长卢**立即组织开展现场紧急处置。公司立即启动应急响应，安环部部长李**、生产部长兼铆焊车间主任李**、安环组长张**第一时间到达事故现场，组织现场人员开展施救。8时38分救护车到达现场，8时41分将王**抬上救护车送往医院全力抢救。

二、事故应急处置及评估情况

（一）信息报告情况

10月9日事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，王**受伤经医治无效于10月10日死亡。10月10日8时18分，威海化机副董事长兼总经理董华*将单位发生事故情况上报至环翠区张村镇人民政府。接报后，环翠区张村镇人民政府立即安排人员到企业了解事故发生经过，同时向环翠区人民政府进行报告。

环翠区人民政府接到报告后立即启动应急响应，组织人员到企业调取视频监控，勘验现场，同时将事故信息通过生产安全事故直报系统逐级上报。

（二）现场应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，同时组织开展现场紧急处置。公司立即启动应急响应，相关负责人第一时间到达事故现场，组织现场人员开展施救。8时38分救护车到达现场，8时41分将王**抬上救护车送往医院全力抢救，并通知家属和孩子到医院，安排专人做好家属安抚和善后工作。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员立即拨打医疗救援电话，公司立即启动应急响应，相关负责人第一时间到达事故现场，组织现场人员开展施救。张村镇人民政府和环翠区人民政府在接报后全力组织做好事故处置各项工作，逐级上报了事故信息，未引发相关舆情。

但事故发生后，威海化机负责人未在规定时间内报告张村镇人民政府和环翠区相关行业主管部门，存在迟报行为。

三、事故原因分析

（一）直接原因

当事人王**安全意识淡薄，未按照公司安全生产规章制度和岗位操作规程要求，作业时未牢固悬挂安全带就作业，滑落至地面后，头部与地面半臂吊行走端梁发生碰撞，导致事故发生。

（二）间接原因

一是威海化机安全生产主体责任未落实，企业安全管理制度和操作规程形同虚设，对危险作业过程中存在的危险因素未采取有效的管控措施。

二是威海化机安全管理制度落实不到位，员工安全防范意识和责任意识差，现场管理人员对作业现场管理缺失，对员工的违规作业情况熟视无睹。

四、有关责任单位存在的主要问题及主要教训

（一）威海化工机械有限公司

2022年，威海化机发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。24个月内发生两起亡人事故，反映出企业未严格落实安全生产主体责任，安全生产管理流于形式。安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度制定不健全，对辨识出的安全风险与隐患未采取有效的管控措施。安全生产宣传教育不到位，员工安全意识差，安全纪律淡化，未按照安全生产规章制度和岗位操作规程要求开展作业，作业现场管理缺失，导致事故发生。

（二）张村镇人民政府

属地政府安全生产属地管理责任不到位。对安全生产“党政同责、一岗双责”、“三个必须”的认识不清晰，安全监管宽松软。未督促压实企业主体责任，未把安全生产的各项安排部署、工作要求传达落实到每个企业、每个班组、每个员工。对辖区内涉及危险作业的单位负责人、作业审批人、监护人安全监管不到位。

五、对有关人员和单位的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

威海化工机械有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有主要责任。建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第（二）项的规定，对其处50万元以上70万元以下的罚款；威海化机对生产安全事故有迟报行为，建议由环翠区应急管理局依据《山东省生产安全事故应急办法》（山东省人民政府令第341号）第三十五条第一款的规定，对其处1万元以上10万元以下的罚款。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.王**，邦芒外包公司劳务派遣到威海化机从事焊工作业人员，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任。

2.董华*，威海化机副董事长兼总经理，未严格依法履行主要负责人的安全生产职责，对事故发生负有主要领导责任，建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款；董华*对生产安全事故有迟报行为，建议由环翠区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，对其处上一年年收入百分之四十至百分之八十的罚款。

3.张  *，威海化机安全总监，未认真履行安全生产综合管理和日常监督职责，对事故的发生负有重要领导责任，建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

4.张**、李**、李**、宋**，对事故的发生负有管理责任。建议由威海化机根据有关公司规定予以处理，并将处理结果报环翠区安委会办公室。

（三）对有关公职人员的处理建议

1.王  *，中共党员，张村镇应急安全中心主任，督促开展安全生产工作不到位，未有效履行辖区内安全生产监管职责，对事故发生负有领导责任，建议依据党纪政纪有关规定，由张村镇党委对其进行批评教育。

2.徐**，中共党员，时任张村镇安监办副主任，协助负责张村镇园区重点企业安全生产监督检查等工作，对企业安全生产管理工作指导、监督不力，对事故发生负有责任，建议依据党纪政纪有关规定，由张村镇党委对其进行批评教育。

（四）对属地政府的处理建议

责成张村镇政府向环翠区人民政府作出深刻书面检讨，并进一步加强对机械行业领域重点企业尤其是威海化机的安全监管和专项整治力度，对突出问题隐患、非法违法行为严肃查处、倒逼企业认真自查自改、消除事故隐患。

六、事故整改和防范措施

（一）进一步牢固树立安全发展理念。各镇街、各部门要全面深入系统学习习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，进一步提高政治站位，完整准确全面贯彻新发展理念，更好统筹发展和安全，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要时刻保持警惕，深刻汲取事故教训，举一反三、警钟长鸣，采取针对性整治措施坚决防范遏制各类生产安全事故发生。

（二）进一步开展安全生产治本攻坚专项行动。各镇街、各部门要继续以安全生产治本攻坚专项行动为主线，聚焦违规电气焊和违规施工、有限空间作业、预防高处坠落、外包施工等重点环节，深化“四个专项整治”，推动企业完善制度措施、落实岗位责任，强化入口管理、过程管理、外来作业人员管理，全面夯实基层基础，提升本质安全水平。

（三）进一步全面提高企业安全管理水平。各镇街、各部门要严格督促企业认真履行安全生产主体责任，建立健全并落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，以及安全生产管理机构与安全管理人员。帮助企业全面辨识作业中的危险有害因素，加强对特种作业人员作业内容、危险因素、避险常识及应急救援措施安全培训教育，织密企业安全风险防控网络，持续提升企业安全管理本质水平。

（四）进一步加强安全监管执法检查。各镇街、各有关部门要认真履行“三管三必须”规定，敢于动真碰硬，防止监管执法“宽松软虚”，切实加强对违规电气焊、有限空间、高处坠落、企业外包施工等重点领域的安全监管执法检查，提高执法检查精准性，确保查细、查深、查透，严防走形式、走过场，对发现的违法违规行为特别是“三违”行为，要坚决立案查处，依规依纪依法严肃追究相关责任者的责任。