威海环翠环海路219号北空地“6·7”一般物体打击事故调查报告

2024年6月7日19时许，威海市环翠区孙家疃街道环海路219号北侧空地发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约146万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定以及环翠区人民政府授权，2024年6月11日，成立了由区应急局牵头，区总工会、区住建局、区市场监管局、公安环翠分局、孙家疃街道办组成的威海环翠环海路219号北空地“6·7”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）， 邀请区纪委监委、区检察院派员参加，下设技术组、管理组、综合组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，威海环翠环海路219号北空地 “6·7”一般事故是一起因个人私自约定、操作不当导致玻璃倾倒挤压致死的一般物体打击事故，属于非生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）涉事场地情况

事故发生地位于威海市环翠区孙家疃街道环海路219号北侧空地，系威海欢乐海岸一期酒店项目空地，因开发商资金断裂，目前处于空旷闲置状态，无人管理。事故发生当日天气阴，南风4级，温度19℃—22℃。

（二）车辆基本情况

货车情况：车牌号为鲁FBF070，一汽解放，车长9.6m*宽2.45m，核载13.98t，经营许可证号370685990125，货运证号：鲁交运管烟370685930960，为招远三甲物流有限公司经营车辆。

叉车情况：姜**所有，无牌照。

（三）事故涉及人员基本情况

贾**（死者）、朱**、郑**、黄**，淄博市金瀚建设有限公司员工。

张**，淄博市金瀚建设有限公司员工，玻璃购买者。

姜**，叉车司机，持有威海市市场监督管理局印发的特种设备安全管理和作业人员证，证件编号：371021197507******。

董**，货车司机，驾驶证号370624197504******。

（四）事故发生经过

2024年3月12日，张**通过微信转账购买了6块2m长、1.8m宽，厚8mm+8mm中间夹胶玻璃，由玻璃厂家安排货车将玻璃运送到指定地点。玻璃厂家通过“货车帮”网络平台联系货车送货，约定不提供卸货服务，由货主自行卸货，并将货主联系电话提供给了货车司机。

2024年6月7日18时30分许，货车到达威海后，司机电话联系了货主张**，张**要求将玻璃运到个人所有的联排叠墅小区，后因货车太长，无法进入小区，又要求司机将玻璃运到距离小区500米左右的环海路219号北侧空地装卸。之后张**又联系朱**帮忙找几个人卸玻璃，朱**私下找贾**，贾**又找了已下班的郑**、黄**以及个体叉车司机姜**帮忙卸玻璃（均未约定、支付相关报酬）。因张**购买的玻璃在整车货物的最外层，由郑**和黄**在大货车斗内，贾**站到叉车的两个叉齿上，扶着玻璃使其保持直立避免倾倒。随后姜**启动叉车开始卸货，卸货过程中随着玻璃的移动，加上玻璃较重，玻璃向内侧倾倒，造成贾**头部被挤压致死。

二、事故应急处置及评估情况

（一）信息报告情况

事故发生后，现场当事人立即拨打120急救电话和110报警电话。孙家疃派出所出警后，同时向孙家疃街道办报告。接报后，孙家疃街道办初步核实事故情况，未对事故涉事场地、涉及人员、事故经过的准确信息进一步核实，立即书面报告环翠区人民政府，环翠区人民政府立即启动应急预案响应，并按规定逐级上报。

（二）现场应急处置情况

事故发生后，当事人立即拨打120急救电话和110报警电话。孙家疃街道办接派出所报告后，当日带班领导和值班人员立即赶到现场进行处置，并维持现场秩序，同时向环翠区人民政府进行书面报告。

环翠区人民政府接到报告后立即启动应急预案响应，组织各相关部门科学施救，稳妥处置，未造成次生灾害。同时，成立事故善后小组，做好事故善后工作，协调事故双方就赔偿事宜达成协议。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，当事人立即拨打医疗救援电话和报警电话，属地街道和人民政府能够立即启动应急预案响应，现场处置得当，同时也按照要求逐级上报事故信息，事故未造成次生灾害，舆情控制比较得力，未造成社会舆情。

但此次事故信息上报过程中，孙家疃街道值班人员在接到事故发生信息后，未对事故涉事场地、涉及人员、事故经过的准确信息进一步核实，就向上级部门报告为“淄博市金瀚建筑公司装卸玻璃时发生倾倒事故，造成1人死亡”，因此暴露出属地街道值班人员工作不扎实，核实事故信息不准确的问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

贾**、郑**、黄**等人安全意识淡薄，未认识到卸玻璃过程中存在的安全问题，贾**站在叉车的两个叉齿上进行下卸玻璃作业。

（二）间接原因分析

姜**长期驾驶无牌照叉车，违反叉车的安全操作规程，对装卸玻璃过程中的不安全行为未及时制止。

四、有关责任单位存在的主要问题及主要教训

一是对特种设备的安全监管不力，存在监管盲点和安全隐患。同时，对特种设备作业人员的安全教育培训不到位，作业人员安全风险意识淡薄，安全知识和事故防范应急能力普遍较低。

二是安全生产宣传教育不到位，社会零散用工人员缺乏安全意识，未及时发现生产活动中的安全风险，特别是特种设备作业过程中的安全风险，导致无法及时消除事故隐患。

三是安全生产和应急管理教育培训不到位，应急值班值守工作人员工作不扎实，应急处置能力缺失，对接报的事故信息未能及时准确核实，导致上报事故信息不准确的行为发生。

五、对有关人员和单位的问责建议

（一）对相关责任单位的问责建议

责成孙家疃街道办事处向环翠区人民政府作出深刻书面检讨，并加强对值班人员突发事件信息报送工作的培训，要进一步完善生产安全事故信息上报机制，对收到的突发事件要第一时间核报上报、第一时间应对处置，坚决杜绝上报信息不准确的行为发生。同时，要加强对辖区内特种设备作业的安全监管和零散用工人员的安全知识宣传。

（二）对相关责任人员的行政处罚建议

姜**驾驶未取得特种设备牌照的叉车违规作业，建议由环翠区市场监督管理部门依法进行行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）加强对安全生产工作的组织领导

各镇街、各部门和单位深入领会习近平总书记关于安全生产重要论述，严格落实“三个必须”的行业监管责任，抓重点、补短板、强弱项，深化源头治理、系统治理、综合治理，完善和落实安全生产责任链条、重点工程和工作机制，扎实做好培训教育、风险管控、隐患治理、基础建设、安全奖惩、应急处置等工作，为维护人民群众生命财产安全和经济高质量发展、社会和谐稳定提供安全生产保障。

（二）加大对零散用工人员的安全监管

各镇街要进一步落实安全生产属地管理责任，加强零散用工人员的安全监管，做好零散作业的信息登记，安排人员定期进行安全巡查，进一步提升安全意识，提高安全管理水平。

（三）加强对特种设备的安全宣传

各镇街、各部门要紧紧围绕“人人讲安全，个个会应急”主题，向广大群众和企业宣传特种设备安全知识及常见事故应急处理和预防方法，通过发放宣传资料和开展应急演练等，普及特种设备安全法律法规等相关知识，进一步营造良好的特种设备安全社会共治氛围。

（四）扎实开展安全生产治本攻坚专项行动

以安全生产治本攻坚专项行动为主线，扎实开展治本攻坚“八大行动”，聚力实施“六项”攻坚治理，落细落实安全生产十五条硬措施和“八抓20条”创新措施。聚焦安全生产“顽瘴痼疾”，围绕五大整治重点，全面夯实基层基础，提升本质安全水平。