环翠威海嘉昶建筑工程有限公司“10·27”一般车辆伤害事故调查报告

2021年10月27日12时20分许，威海市环翠区竹岛街道办事处仙姑顶路南侧、望岛小学西侧一处空地内，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约107万元。

2023年12月25日，环翠区应急管理局收到环翠区人民政府《转办通知》和申请人《履行法定职责申请书》后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）《山东省生产安全事故应急办法》（山东省人民政府令第341号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第342号）《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）等法律法规规定以及环翠区人民政府授权，2023年12月25日，成立了由环翠区应急管理局、环翠区总工会、公安环翠分局、环翠区住建局、竹岛街道办事处参加的环翠威海嘉昶建筑工程有限公司“10·27”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）， 开展事故调查工作，并邀请环翠区纪委监委、环翠区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，环翠威海嘉昶建筑工程有限公司“10·27”一般车辆伤害事故是一起因现场安全管理混乱，职工安全意识淡薄，施工过程中疏于观察周边情况造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）涉事场地情况

事故发生地位于威海市环翠区竹岛街道办事处仙姑顶路南侧、望岛小学西侧一处空地。2021年10月20日，威海嘉昶建筑工程有限责任公司（以下简称“嘉昶公司”）职工高XX经卢X介绍决定临时使用该空地堆放砖头、石子、沙子等材料。

（二）事故相关单位基本情况

威海嘉昶建筑工程有限责任公司。该公司成立于2017年4月20日，统一社会信用代码为91371002MA3DHUY72K，经济类型为有限责任公司（自然人独资），注册资本肆仟壹佰万元整，法定代表人为张XX，注册地址山东省威海市环翠区孙家疃街道黄泥沟村附2号。经营范围：土石方工程施工；园林绿化工程施工；花卉种植；树木种植经营；城市绿化管理；林业有害生物防治服务；建筑防水卷材产品销售；五金产品零售；砼结构构件销售；建筑装饰材料销售；教学用模型及教具销售；隔热和隔音材料销售；住宅水电安装维护服务；建筑砌块销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；水泥制品销售；装卸搬运；广告制作；广告发布；劳动保护用品销售；森林经营和管护；家用电器销售；门窗销售；五金产品批发；金属制品销售。持有山东省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》，有效期至2028年12月28日；持有山东省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》（编号：（鲁）JZ安许证字[2019]100781），有效期至2025年2月27日。

（三）事故发生单位安全管理情况

嘉昶公司有设置安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员；有建立全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员，责任范围和考核标准等内容；制定了安全生产规章制度和操作规程；建立了安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应管控措施；建立了隐患排查治理制度，开展事故隐患排查治理工作；制定了施工现场安全生产制度。

（四）事故发生经过

2021年10月26日，嘉昶公司委派公司安全生产管理人员高XX为望岛小学西侧、望岛河南岸的空地进行场地平整工作现场负责人，场地平整后用于临时堆放砖头、石子、沙子等材料。高XX在现场安排高双X开铲车平整场地，安排王XX、邓XX收拾场内垃圾。午饭后，王XX违规进入场地。2021年10月27日12时20分许，高双X为赶进度，驾驶铲车自东向西平整场地，发动铲车向后倒车2米左右，然后往其右前方行驶，铲了四五铲泥后，高双X准备倒车的时候向左后方查看，发现有个人趴在地上，高双X立即下车，发现是王XX趴在地上，头部已被压扁。

二、事故应急处置及评估情况

（一）信息报告情况

高双X于12时23分拨打120急救电话，12时25分电话通知现场负责人高XX，12时44分拨打110报警电话。高XX于2021年10月27日13时左右电话通知嘉昶公司法定代表人张XX，此时张XX正在外地出差。2021年10月29日，张XX向威海市环翠区竹岛街道办事处安监办副主任孙XX当面汇报了该事件，未按规定于1小时内报告事故情况，有迟报行为。孙XX认为该起事故属于意外伤害事故，不属于生产安全事故。因此既未向竹岛街道办事处分管领导报告，也未根据规定逐级上报，有瞒报行为，属瞒报事故。

（二）现场应急处置情况

事故发生后，高双X分别于12时23分拨打120急救电话、12时44分拨打110报警电话，12时33分许120医护人员赶到事故现场，12时52分许崂山路派出所到达事故现场，现场经医生鉴定王XX死亡后，民警将高双X带回崂山路派出所进行讯问。因涉嫌犯过失致人死亡罪于2021年10月27日被威海市公安局环翠分局刑事拘留，12月31日，高双X因犯过失致人死亡罪，被环翠区人民法院判处有期徒刑一年，缓刑一年。

（二）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员及时拨打医疗救援电话，并通知企业法人。但此次事故也暴露出了事故信息报送不规范、事故单位应急预案制定和培训工作不到位等问题。

事故发生后，威海嘉昶建筑工程有限公司已赔偿被害人亲属部分经济损失，双方就赔偿事宜达成协议，赔偿一次性工亡补助金、丧葬补助金及供养亲属抚恤金等各项费用970000元、家属精神抚慰及刑事附带民事赔偿金100000元。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.肇事司机高双X缺乏安全警惕性，不认真观察机械周边情况盲目操作铲车。

2.死者王XX安全意识淡薄，在休息期间违规进入施工场地。

（二）间接原因

威海嘉昶建筑工程有限公司安全生产主体责任未落实。

1.未制定本单位安全生产培训计划，未对作业人员开展安全生产教育和培训，员工安全意识薄弱。

2.未落实全员安全生产责任制，现场安全管理缺失。

四、有关责任单位存在的主要问题及主要教训

（一）威海嘉昶建筑工程有限公司

全员安全生产责任制落实不到位，安全生产规章制度不健全，未按要求组织开展安全生产教育和培训，从业人员安全生产意识淡薄。未按照规定制定生产安全事故应急预案，面对突发情况现场人员处置措施不规范，事故发生后现场有关人员向本单位主要负责人报告后，主要负责人应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，未落实到位。说明各生产经营单位需要强化安全生产主体责任，建立完善安全管理制度，把安全责任落实到每个环节、每个岗位和每名员工，防范各类生产安全事故发生。

（二）竹岛街道办事处

工作人员思想认识不到位，未按环翠区委办、政府办《关于进一步加强突发事件和紧急敏感事件信息报告工作的通知》（环办发电〔2021〕4号）要求，及时上报事故信息，存在瞒报行为。说明各镇街、各部门需引以为戒，进一步完善生产安全事故信息上报机制，对收到的突发事件要第一时间核报上报、第一时间应对处置，坚决杜绝迟报、漏报、瞒报行为发生。

（三）环翠区住房和城乡建设局

在牢固树立底线思维和红线意识存在差距，片面认为未开展建筑工程项目的建筑企业风险低，对该类企业重视程度不足。说明各负有安全生产监管职责的部门必须强化风险意识、责任意识，严格落实“三管三必须”要求，任何环节都不能有丝毫松懈、半点马虎。

五、事故责任单位及责任人员处理建议

（一）建议免于追责人员

王XX，嘉昶公司临时雇用工人，工作期间安全意识淡薄，在休息期间违规进入存在安全隐患的工作区域，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

（二）已被司法机关采取强制措施人员

高双X，嘉昶公司临时雇用工人，工作期间安全意识淡薄，缺乏安全警惕性，不认真观察机械周边情况盲目操作铲车，对事故负有直接责任，鉴于其已于2021年12月31日被山东省威海市环翠区人民法院判过失致人死亡罪，建议不再追究其责任。

（三）建议给予党纪处分和组织处理的人员

孙XX，男，中共党员，竹岛街道办事处安监办副主任，负责竹岛街道办事处安全生产监督检查等工作，对事故瞒报负有主要责任，鉴于系认识错误，且在事故调查组核实、调查过程中，能够积极配合，如实说明，建议对其批评教育。

梁XX，男，中共党员，竹岛街道办事处副科级干部，竹岛街道办事处安全生产监督管理工作分管负责人，对事故瞒报负有领导责任，建议依据《中国共产党党内监督条例》第二十一条，由竹岛街道办事处党委负责人对其提醒谈话。

（四）行政处罚建议

1.威海嘉昶建筑工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有主要责任，建议由环翠区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第（二）项的规定，对其处50万元以上70万元以下的罚款；威海嘉昶建筑工程有限公司对生产安全事故有迟报行为，建议由环翠区应急管理局依据《山东省生产安全事故应急办法》（山东省人民政府令第341号）第三十五条第一款的规定，对其处1万元以上10万元以下的罚款。

2.张XX，威海嘉昶建筑工程有限公司法定代表人，未严格依法履行主要负责人的安全生产职责，对事故发生负有主要领导责任，建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款；张成明对安全生产事故有迟报行为，建议由环翠区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，对其处上一年年收入百分之四十至百分之八十的罚款。

3.高XX，威海嘉昶建筑工程有限公司安全生产管理人员，现场负责人。对现场安全管理不到位，未履行安全生产管理职责。建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；由环翠区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。

六、事故整改和防范措施

（一）落实生产经营单位的安全生产主体责任

威海嘉昶建筑工程有限公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，落实企业安全生产主体责任，完善全员安全生产责任制。

加强对员工的安全生产教育培训，开展警示教育，提高员工的安全意识。建立健全并落实本单位安全生产规章制度和操作规程，加强现场安全管理，督促员工严格遵守，定期组织员工开展事故应急演练，防范类似事故的再次发生。

（二）切实加强行业安全生产监管责任

环翠区住房和城乡建设局要严格按照“三管三必须”的要求，加大对行业领域内企业落实安全生产主体责任的督促和指导，加大对从业人员的安全教育管理，提升安全生产事故防范措施，严防各类生产安全事故的发生。

(三) 加强对安全生产工作的组织领导

竹岛街道办事处要引以为戒，进一步落实安全生产属地管理责任，全面梳理安全管理工作中的不足，从严从实从细持续抓好安全生产；建立完善生产安全事故信息上报机制，确保安全生产信息报送渠道畅通；同时加强对辖区内生产经营单位的安全管理，进一步督促生产经营单位落实本单位安全生产制度、操作规程，坚决杜绝“三违”现象。