主持人 区委宣传部分管日常工作的副部长 阮宝勇：

新闻媒体的各位朋友、同志们：

大家上午好！欢迎参加环翠区人民政府新闻办公室新闻发布会。医保基金安全是医保制度运行的基础，事关群众切身利益和社会和谐稳定。近年来，环翠区医疗保障局扎实推进医保基金使用常态化监管，努力打造“全承守护”品牌，构筑“安全医保”格局。今天我们在此召开新闻发布会，邀请环翠区医疗保障局局长张展霞同志，向大家介绍我区医保基金监管整体情况。下面，我们首先请张展霞局长发布相关工作情况。

发布人 区医疗保障局局长  张展霞：

尊敬的媒体朋友：

大家好！今天我们在这里召开环翠区医保基金监管工作新闻发布会，感谢媒体朋友和社会各界对医保工作的关注和支持，今年医保基金监管的主题是“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”。

近年来，环翠区医保局以打击医保违法违规行为为重点，持之以恒抓好各项专项整治行动，健全基金监管制度体系，夯实基金监管基础，持续保持基金监管的高压态势，医保基金监管工作取得了四方面显著成效。

一是强化基金监管力度，开展专项整治，依法查处相关违法违规行为

加强常态化监管，召开联席会议，依托第三方专业力量，实现日常稽核、自查自纠和专项检查“三个全覆盖”；持续加大打击欺诈骗保的力度，聚集重点行为，对冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为开展全面排查，聚焦重点领域，对中医领域医保基金使用情况开展专项检查；持续加大部门协同监管力度，与区社会信用中心、区财政局、区卫生健康局、区市场监督管理局、公安环翠分局、区税务局等部门密切协作，织密织牢基金监管防护网。2023年追回医保基金143.64万元，协议处理定点医药机构47家次，行政处罚2家，行政罚款29.64万元，为全区医保基金安全运行创造了良好条件。

二是创新信用监管机制，发挥行业自律，完善医保基金监管体系建设

聚焦“协议履行、稽核处罚、社会信用、民意调查、举报投诉”5个维度，探索构建以“医疗机构+医保医师+参保人员”为主体的信用评价指标体系，根据信用事件的性质、情节及涉事金额等因素赋分评级，对医保主体实施等级分类管理，同时建立信用修复机制，对主动纠正失信行为的医疗机构重新进行信用评级，形成守信激励、失信惩戒的良好氛围。2023年将470余家医药机构、2000余名医保医师、31万余名参保群众纳入评价体系，对78家有扣分行为的定点医药机构进行信用修复，做到信用管理全覆盖、无死角、无盲区。

三是充分动员社会力量，畅通举报渠道，落实基金监管共治共建共享

构建社区网络化医保服务监管工作阵地，以社区网格员、志愿者、楼长等社会自治力量为依托，开展集中培训使之成为维护基金安全的“监督员”和“宣传员”，形成强大辐射效应，将监督触角延伸至最基层。逐步树立“医保基金为人民，基金安全人人护”的基金监管社会治理新理念，进一步激发公众主动参与维护医保基金安全热情，提高医保基金监管社会参与度。2023年以来，聘任13名两代表一委员担任社会监督员，14名医药机构工作人员担任医保明白人，同时发挥医药流通行业协会、口腔行业协会的主体自治作用，提高行业自律意识和个人守信意识，自觉守护医保基金安全。

四是开展监管主题宣传，曝光典型案例，营造全民参与浓厚氛围

开展以“安全规范用基金，守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金安全集中宣传月活动，普及医保基金监管政策，梳理欺诈骗保典型案例，在定点医药机构开展常态化警示教育，以案说法，引导医疗机构明底线、知敬畏、守规矩。2023年共发放宣传资料1.2万余份，张贴宣传海报4千余张，播放宣传视频约6000条次，组织业务骨干对定点医药机构进行政策培训16场，通过网站、公众号等渠道曝光典型案例24例次，发挥“查处一起、震慑一批、教育一片”的警示作用，引导定点机构自觉规范使用医保基金，减少违法违规行为的发生。

2024年区医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，进一步落实党中央、国务院关于医疗保障基金监管工作的决策部署和省委、省政府工作要求,全面落实各方监管责任, 完善基金监管制度机制, 提升基金监管智能化、制度化、协同化水平, 加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系,坚决守住医保基金安全底线, 实现好、维护好、发展好最广大人民群众根本利益。

打击欺诈骗保、维护基金安全是做好医疗保障服务的前提和基础。这项工作，离不开区委、区政府的正确领导，离不开有关部门和单位的支持与配合，也离不开广大新闻界朋友的关心和帮助。希望大家广泛宣传打击欺诈骗保重点举措，与我们共同努力，守护人民群众“救命钱”。

主持人 区委宣传部分管日常工作的副部长 阮宝勇：

好的，感谢张展霞局长的发布。下面，回答记者提问，请提问的记者举手示意。

问题一 记者：

您好张局长，刚才您在发布中提到，2024年环翠区医保局将持续深入开展各类打击欺诈骗取医保基金的行为，可以介绍一下咱们有哪些具体做法吗？

发布人 区医疗保障局局长  张展霞：

感谢你的提问。2024年，环翠区医保基金监管重点要做好以下四个方面的工作。

一是持续深化宣传，营造良好氛围。对内强化警示教育。针对公立医院、民营医院和诊所、零售药店等不同定点机构，医保负责人、医保医师、医保工作站人员等不同群体，“量体裁衣”分类开展警示教育，加大典型案例内部剖析、通报力度，突出震慑警醒和源头遏止实效。对外规范宣传报道。找准报道角度和宣传切入点，提升宣传亲和力和感染力，运用群众喜闻乐见的方式，突出宣传医保基金监管法律法规政策、强化普法效果。联动公安、法院、检察院深入宣传《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，切实提高公众对严密有力的监管举措和违法违规使用医保基金的司法后果的知晓度，让“不敢骗、不能骗、不想骗”的理念更加深入人心。

二是集中执法力量，保持高压态势。区医保局制定了全年度基金监督检查计划，将根据法律法规、政策规定和协议约定，通过日常审核稽核、专项稽核检查、重点检查相结合的方式，对全区定点医药机构进行全覆盖稽核，对全量医保基金结算单据进行智能审核。重点对门诊共济保障机制医保基金、生育保险基金、长期护理基金、民营定点医疗机构医保基金使用情况进行专项稽核。同时做好“双随机、一公开”、交叉检查、飞行检查等行政执法专项检查，依法严惩欺诈骗保等违法违规行为。

三是曝光典型案例，畅通举报渠道。公开曝光定点医疗机构虚假就医、虚假诊疗、重复收费、超标准收费、分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查等违规使用医保基金或欺诈骗保典型案例，提高曝光案例的数量和质量，强化典型案例的警示教育和震慑作用。公开环翠区医保部门举报投诉电话5221919，畅通投诉举报渠道，及时兑现举报奖励，举报线索一经查实，最高奖励10万元。提高人民群众监督参与度，共同做医保基金安全的守护者。

四是强化部门联合，形成监管合力。加强基金监管部门之间协同配合,定期召开联席会议，通报查处违法违规使用医保基金情况,强化跨部门综合监管，加强与卫健、公安、市场监管等部门的横向联动，形成各司其职、各负其责、齐抓共管、运转高效的基金监管新格局。加强部门间数据共享, 完善衔接机制,推动线索双向移动，结果双向反馈的工作模式，强化事前交流、事中协助、事后通报, 严厉打击欺诈骗保行为，促进医疗保障制度健康持续发展。

问题二 记者：

您好张局长，刚才您提到曝光典型案例24例，那监管部门对这些定点医药机构和协助欺诈骗保个人都有怎样的处罚呢？

发布人 区医疗保障局局长  张展霞：

感谢你的提问。目前，我国对打击欺诈骗保行为有明确的规定。《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议；第八十八条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。医保基金属于社会保险金，适用《中华人民共和国社会保险法》的规定。全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财务的行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》坚持以人民健康为中心，确定了医保部门、定点医药机构、参保人员等的权责，要求加强医保基金监管和社会监督，严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为将会通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒。

在这里需要强调的是，对于协助定点医药机构欺诈骗取医保基金的参保人，在追回涉案资金的基础上，还会承担一定刑事责任。

问题三 记者：

您好张局长，如果群众发现有医疗机构和药店存在欺诈骗保行为如何举报？是否会泄露举报人的身份信息？举报线索查实后是否有奖励？

发布人 区医疗保障局局长  张展霞：

感谢你的提问。如果发现欺诈骗保行为，您可以拨打服务热线0631-5221919进行举报，也可以到医疗保障部门当面反映。举报人可以提供真实身份证明以及真实有效联系方式进行实名举报，也可不提供真实身份进行匿名举报。实名举报的群众不用担心个人信息的泄露，根据《威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》规定，医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。如证实个人信息被泄露的，相关工作人员将要被追究相应的法律和纪律责任。此外，对举报人的有效举报实施奖励，奖励金额从200元到10万元不等，举报人可以按照规定要求办理确认手续，医疗保障部门确认身份后根据不同情况兑现相应的举报奖励。

主持人 区委宣传部分管日常工作的副部长 阮宝勇：

我们要充分认识医疗保障基金监管工作的重要性，积极应对医保改革新形势带来的巨大挑战，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，确保医保基金安全、平稳、高效运行。

今天的新闻发布会到此结束，谢谢大家！