环翠区医疗保障局关于打击欺诈骗保 维护医保基金安全的新闻发布会

主持人 区委宣传部新闻科科长 李明伟：

新闻界的各位朋友们：

大家上午好！欢迎参加环翠区人民政府新闻办公室新闻发布会，本场发布会的主题是“环翠区打击欺诈骗保 维护医保基金安全”。

医保基金安全涉及广大人民群众的切身利益，为守护好人民群众的“救命钱”，环翠区医疗保障局持续加大打击欺诈骗保力度，确保了全区医保基金安全运行。今天我们邀请到环翠区医疗保障局局长张展霞同志，向大家介绍我区打击欺诈骗保，维护医保基金安全整体情况。

发布人 区医疗保障局局长 张展霞：

尊敬的媒体朋友：

大家好！今天我们在这里召开环翠区医保基金监管工作新闻发布会，感谢媒体朋友和社会各界对医保工作的关注和支持，今年医保基金监管的主题是“打击欺诈骗保 维护基金安全”。

近年来，环翠区医保局聚焦守牢管好人民群众“看病钱”“救命钱”目标任务，注重标本兼治、综合施策，巩固基金监管高压态势取得了四方面的明显成效。

一是建立专项治理机制，实现了医保基金常态化监管全覆盖。

不断强化日常监管、专项稽查、重点检查，每年实现辖区内定点医药机构全覆盖无死角检查。聚焦基金使用重点对象、欺诈骗保重要线索和投诉、举报反映问题集中的领域，通过分类施策、精准稽核，以各项医保监管法律法规、医药卫生规范为标准，以服务协议为依据，重点整治违法违规行为。2022年追回医保基金142.19万元，协议处理定点医药机构15家，行政处罚2家，行政罚款4.65万元，为全区医保基金安全运行创造了良好条件。

二是完善智能监管和信用体系，提升了医保基金监管的信息化水平。

依托市局智能监控系统，发挥“智能+监管”作用，通过事前提醒、事中预警、事后审核，实现就医诊疗费用结算全过程监管。突出信用制度建设，完善医疗保障信用评价管理办法，对定点医药机构实施分级分类监管，引导全区定点医药机构、医师医护人员、参保对象树牢诚实守信理念。将医保信用信息纳入全区社会信用评价体系。突出部门协同和医疗机构自律，把自查自纠作为打击欺诈骗保专项治理的前置环节，全区定点医药机构2022年通过自查自纠主动退回违规医保基金112.54万元。

三是创新队伍建设机制，提高了执法办案的能力水平

对辖区内所有两定机构实施网格化管理，进一步压实监管责任，不断壮大监管队伍。构建社区网络化医保服务监管工作阵地，以社区网格员、志愿者、楼长等社会自治力量为依托，通过集中培训、发放宣传资料等方式，使社区网格员成为维护基金安全的“监督员”和“宣传员”，形成强大辐射效应，将监督触角延伸至最基层。引入第三方力量参与智能监管，发挥医疗专家库的专业技术支持作用，提升监管的规范化、精细化、智能化水平。强化医保基金监管行政执法人员和经办稽核人员业务培训，不断提高监管人员执法办案精准度和专业化水平，切实当好医保基金安全“守门人”。

四是建立舆论宣教和社会监督机制，营造了打击欺诈骗保的浓厚氛围。

每年4月份开展医保基金安全集中宣传月活动，普及医保基金监管政策，梳理欺诈骗保典型案例，在定点医药机构开展常态化警示教育，以案说法，引导医疗机构明底线、知敬畏、守规矩。2022年以来，共发放宣传资料1.5万余份，组织业务骨干对14家定点医疗机构进行政策宣讲，并邀请市医保局围绕疾病诊断相关分组(DRG)付费、医药价格收取等问题进行现场答疑解惑，进一步提升定点医疗机构政策运用水平；聘任13名两代表一委员担任社会监督员，发挥医药流通行业协会、口腔行业协会的主体自治作用，提高行业自律意识和个人守信意识，推动医保基金监管的共建共治。

打击欺诈骗保、维护基金安全是做好医疗保障服务的前提和基础。区医保局将不断创新监管方式，坚持依法监管，持续深入开展各类打击欺诈骗保行动，切实规范医疗服务行为，维护医药经营秩序，确保我区医保基金安全高效运行。希望各级媒体广泛宣传打击欺诈骗保重点举措，与我们共同努力，在全社会尽快形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的良好氛围。

主持人 区委宣传部新闻科科长 李明伟：

好的，感谢张局长的发布。接下来，回答记者提问。提问前请先举手示意，通报所在新闻单位名称。

问题一 记者：

您好张局长，刚才您在发布中提到，2023年环翠区医保局将持续深入开展各类打击欺诈骗取医保基金的行为，可以介绍一下咱们有哪些具体做法吗？

发布人 区医疗保障局局长 张展霞：

感谢你的提问。2023年，环翠区医保基金监管重点要做好以下五个方面的工作。一是宣传基金监管法律法规和惠民政策，提高政策知晓率。定期举办医保大讲堂，依托社区医保服务中心开展参保缴费、待遇保障、异地就医报销、药品双通道管理、长期护理保险、医药集中招标采购等政策宣讲，通过“医保明白人”政策解读培训，让医保政策走近群众，让普通群众放心就医，提升人民群众的获得感、满意度。

二是集中执法力量，保持打击欺诈骗保高压态势。区医保局制定了全年度检查方案，将依法依规通过现场检查、智能管控和大数据分析等多种方式，对定点医药机构全量医保基金结算单据进行智能审核。按季度对住院病历进行抽样审查。重点对中医定点医疗机构以及定点医药机构的检查检验类、康复理疗类、精神病类的医保基金使用情况进行专项稽核。同时做好“双随机、一公开”、交叉检查、飞行检查等行政执法专项检查。

三是曝光违法违规案例，畅通投诉举报渠道。公开曝光定点医疗机构虚假就医、虚假诊疗、重复收费、超标准收费、分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查等违规使用医保基金或欺诈骗保典型案例，提高曝光案例的数量和质量，强化典型案例的警示教育和震慑作用。公开环翠区医保部门举报投诉电话5221919，畅通投诉举报渠道，及时兑现举报奖励，举报线索一经查实，最低奖励200元，最高奖励20万元。提高人民群众监督参与度，共同做医保基金安全的维护者。

四是健全内部联动，压实主体责任。开展新冠病毒感染“乙类乙管”、门诊共济基金使用情况、参保机构缴费基数等重点工作的监督检查。对医疗救助基金使用情况、药品、医用耗材价格监测、成本调查及药械采购行为进行监督检查。通过自查自纠或者第三方检查对经办机构的业务开展情况进行规范提升。

五是强化各部门联合执法，形成监管合力。定期召开联席会议，强化组织协调，加强与卫健、公安、市场监管等部门的横向联动，形成各司其职、各负其责、齐抓共管、运转高效的基金监管新格局。完善线索移交机制，将发现的重大问题线索及时移交公安、纪检等相关部门，坚持零容忍打击，切实维护好医保基金安全。