威海市环翠区卫生健康局

关于开展医疗卫生机构和非医疗机构放射卫生工作专项行动实施方案

威环卫〔2022〕5号

各卫生院、局直各单位、各相关单位：

为加强医疗卫生机构和非医疗机构放射卫生工作管理，有效防范职业性放射性疾病发生，按照《山东省卫生健康委关于开展医疗卫生机构和非医疗机构放射卫生工作专项行动的通知》（鲁卫职健字〔2022〕1号）《威海市卫生健康委员会关于开展医疗卫生机构和非医疗机构放射卫生工作专项行动的通知》（威卫函〔2022〕3号）要求，结合我区实际，经研究决定，区卫生健康局自2022年1月起至2022年12月在全区医疗卫生机构和非医疗机构开展放射卫生工作专项行动实施方案。现制定方案如下：

一、目标要求

（一）总体要求

认真贯彻落实《职业病防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《电离辐射防护和辐射源安全基本标准》《放射工作人员职业健康管理办法》和《放射诊疗管理规定》等法律、法规和标准要求，以保障涉及放射性危害的人员身体健康为根本出发点，以改善放射工作场所环境、放射性危害预防为主要任务，以有效防范职业性放射性疾病发生为核心目标，加强医疗卫生机构和非医疗机构放射卫生工作管理，推动医疗卫生机构和非医疗机构落实职业病防治主体责任，突出重点，明确责任，狠抓落实，努力提高放射性危害因素防控水平，保障放射工作人员、患者/受检者和公众的健康权益。

（二）治理范围

全区开展放射技术应用的医疗卫生机构和非医疗机构。

（三）工作目标

突出重点，强化监管，健全用人单位负责、行政机关监管、行业自律、职工参与、社会监督的职业病防治工作机制，按照属地管理的原则，对全区开展放射技术应用的医疗卫生机构和非医疗机构开展专项行动，督促医疗卫生机构和非医疗机构落实放射防护管理措施，提高放射性职业危害防治水平。通过专项行动，相关指标达到以下目标：

1.医疗卫生机构职业病危害项目申报率达到80%以上，非医疗机构职业病危害项目申报率达到85%以上；

2.接触放射性职业危害因素的放射工作人员职业健康检查

率达到95%以上；

3.医疗卫生机构和非医疗机构主要负责人、放射防护管理人员和接触放射性危害因素的放射工作人员培训率均达到95%以上；

4.非医疗机构放射工作场所建设项目“三同时”落实率达到85%以上；

5.放射工作人员个人剂量监测率达到95%以上；

6.医疗机构从事介入放射学（含骨科放射影像引导手术）

诊疗的工作人员双剂量计佩戴率达到80%以上；

7.放射工作场所环境得到明显改善。

二、治理内容

（一）职业病危害项目申报

查看职业病危害项目申报情况（是否通过“职业病危害项目申报系统”https://www.zybwhsb.com，如有变化，另行通知)，主要查看职业病危害项目申报表。

（二）放射工作人员职业健康管理情况

重点查看医疗卫生机构和非医疗机构放射卫生管理情况，主要包括：①机构放射防护工作负责人、放射防护管理人员及放射工作人员的培训情况；②放射工作人员职业健康检查（岗前、在岗和离岗前）和职业健康档案建立、管理情况；③个人剂量监测情况（核查个人剂量计佩戴、监测周期、监测数量等）；④防护用品配备、使用情况（查看放射工作人员防护用品配备、患者/受检者防护用品配备和使用告知情况）。

（三）放射性同位素与射线装置及放射防护设施配备、管理情况

1.设备配备情况。主要查看医疗卫生机构是否按批准的放射诊疗项目要求配备相关设备（如：远距离放射治疗装置、模拟定位设备、核医学设备、医用X射线诊断设备、CT等）；

2.放射工作场所情况。核查放射工作场所的设置（面积、单边长度、通风等）是否符合相关标准要求;

3.自主监测设备配备情况。核查自主监测设备是否按要求

配置（如：放射防护自主检测/外照射防护巡测仪、放射性表面污染监测仪和个人剂量报警仪等）；

4.放射工作场所放射防护设施配备情况。核实机房是否规范设置电离辐射警告标志、工作状态指示灯、门灯联锁或门机联锁等;

5.场所防护检测和设备性能检测情况。核查放射工作场所防护检测、放射诊疗设备性能检测等情况。

（四）建设项目“三同时”落实情况

1.医疗卫生机构重点核查：①《放射诊疗许可证》校验、变更等管理情况；②医疗卫生机构设置的放射诊疗项目是否履行“三同时”申报（放射诊疗建设项目放射性职业病危害预评价报告、竣工验收前的控制效果评价报告等）；③是否有按权限规定的行政部门出具的意见（放射防护设施竣工验收合格证明等相关文件）；④核查开展的放射诊疗科目、放射诊疗设备、放射工作场所、放射诊疗活动等内容与《医疗机构执业许可证》《放射诊疗许可证》是否符合；⑤现场查看是否具备开展放射诊疗工作相关条件。

2.非医疗机构重点核查：①是否履行“三同时”申报（建设项目放射性职业病危害预评价报告、竣工验收前的控制效果评价报告等）；②现场查看是否具备开展放射工作相关条件。

（五）放射卫生安全防护与质量控制

重点核查医疗卫生机构和非医疗机构放射防护组织机构及管理制度建立、管理人员配备等情况；查看放射诊疗质量控制设备是否按要求配备（如：放疗剂量仪、剂量扫描装置、治疗计划系统、活度计）；查看放射场所布局是否合理（控制区、监督区），场所内是否按规定设置装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，是否设有电离辐射标志；放射性同位素和放射性废物储存场所是否有专人负责，有完善的存、取、还及检查制度，是否设有电离辐射警告标志及文字说明；查看放射性废气、废液、固体废弃物是否按规定管理、处理；是否制定放射事件应急处理预案及定期开展培训和应急演练。

三、组织实施

区卫生健康局负责全区专项行动的方案制定及组织实施，区疾控中心负责专项行动的具体实施和技术指导，区卫生健康综合执法大队负责协助开展专项行动督导检查。

四、步骤安排

（一）动员部署阶段（2022年1月-2月）

制定全区医疗卫生机构和非医疗机构开展放射卫生工作专项行动实施方案，广泛开展动员部署。

（二）自查、核查阶段（2022年3月-7月）

辖区医疗卫生机构、非医疗机构对照专项行动实施方案内容，结合本单位放射卫生实际情况，认真开展自查、核查。如实填写自查、核查表(附件1-6)，经本单位主要负责人签字盖章，于7月1日前报送区疾病预防控制中心。区疾病预防控制中心报送区卫生健康局审核后，连同电子版报市疾病预防控制中心和市卫生健康委复核。市疾病预防控制中心于7月30日前，将全市医疗卫生机构和非医疗机构复核后的自查、核查情况，以区市（开发区）为单位汇总（连同电子版）报送省专项行动办公室。

（三）治理整改阶段（2022年8月-11月中旬）

各医疗卫生机构和非医疗机构要安排专人负责，根据本单位放射工作自查情况，建立问题责任清单，拉条挂账，深入开展专项行动问题整改。区卫生健康综合执法大队协同区卫生健康局对辖区内医疗卫生机构和非医疗机构放射工作自查及整改情况逐一核查，填写整改及查处情况汇总表（附件7）报送市卫生健康委；市卫生健康委将适时对各区市、开发区专项行动进行督导检查，三级医疗卫生机构核查数量全覆盖，二级医疗卫生机构核查数量不低于20%，其他医疗卫生机构每个区市、开发区随机抽取不低于1家或视情提高抽查数量；规模以上非医疗机构核查全覆盖，其他非医疗机构每个区市、开发区随机抽取1家或视情提高抽查数量。

（四）验收总结阶段（2022年11月下旬-12月)

区疾控中心、区卫生健康综合执法大队要认真做好工作总结，于2022年10月28日前将专项行动工作总结报送区卫生健康局政法监督科。11月上旬开始，市里组织对各区市、开发区专项行动情况进行评估验收。12月份，对全市专项行动进行总结和通报。

五、工作要求

（一）强化组织领导。各单位要高度重视专项行动，提高认识，强化组织领导。区疾控中心要加强对各医疗卫生机构和非医疗机构专项行动的技术指导，确保工作取得成效。

（二）推动责任落实。医疗卫生机构放射诊疗和非医疗机构放射防护专项行动将纳入到医疗卫生机构年度工作目标考核和健康企业评审、部门考核中，与奖惩、评优评先挂钩。区卫生健康综合执法大队要强化专项行动的监督检查，督促医疗卫生机构和非医疗机构落实主体责任，认真查找问题，明确责任人及整改措施时限，确保整改到位。对专项行动不落实、敷衍塞责或问题整改不到位的，要责令限期整改；对弄虚作假、逾期不改的医疗卫生机构和非医疗机构单位及负责人要依法追究责任、从严处罚。

（三）加强宣传引导。各单位要充分利用媒体，加强对专项行动的宣传报道，营造有利于专项行动开展的良好氛围，确保治理工作全面深入、扎实有效。对于专项行动开展有特色、工作突出的医疗卫生机构和非医疗机构，及时进行宣传推广。

区卫生健康局联系人:韩芳联系电话:5187789

区卫生健康局电子邮箱：hcqwjjzhjdk@wh.shandong.cn

区疾控中心联系人：梁怡     联系电话:5220092

区疾控中心电子邮箱：hcjkhjwsk@163.com

附件：医疗卫生机构放射诊疗管理工作基本情况自查.doc

威海市环翠区卫生健康局

2022年1月26日

(此件公开发布)