1、拖欠工资单位名称：（必填）

2、拖欠工资单位负责人姓名：

3、拖欠工资单位地址：（必填）

4、拖欠工资单位电话：

5、所在镇街：（必填）

张村镇    羊亭镇    温泉镇    桥头镇    环翠楼街道    竹岛街道   鲸园街道    孙家疃街道   嵩山街道

6、反映人姓名：（必填）

7、反映人电话：（必填）

8、反映人身份证号码：（必填）

9、欠薪人数（单位：人）：（必填）

10、欠薪金额（单位：元）：（必填）

11、欠薪发生时间：（例：2022年10月）（必填）

12、欠薪基本情况摘要：（请将欠薪过程描述清楚,并控制在500字以内）（必填）

13、是否曾经通过以下途径 反映过上述欠薪问题 :（必填）

向劳动保障监察机构举报.投诉    向劳动人事争议仲裁部门申请仲裁   向人民法院提起诉讼   其他途径   未曾经通过以上途径反映过欠薪问题

14、如果未曾经通过以上途径反映过欠薪问题 ，请仔细说明情况：（字数控制在200之内）