1、劳动用工单位名称：（必填）

2、劳动用工负责人姓名：

3、劳动用工单位地址：（必填）

4、劳动用工单位电话：

5、所在镇街：（必填）

张村镇   羊亭镇   温泉镇   桥头镇   环翠楼街道   竹岛街道   鲸园街道   孙家疃街道   嵩山街道

6、反映人姓名：（必填）

7、反映人电话：（必填）

8、反映人身份证号码：（必填）

9、涉及人数（单位：人）：（必填）

10、涉及金额（单位：元）：（必填）

11、问题发生时间：（例：2022年10月）（必填）

12、基本情况摘要：（请将过程描述清楚, 并控制在500字以内）（必填）

13、是否曾经通过以下途径 反映过上述问题 :（必填）

向劳动保障监察机构举报.投诉    向人民法院提起诉讼   向劳动人事争议仲裁部门申请仲裁   其他途径   未曾经通过以上途径反映过欠薪问题

14、如果未曾经通过以上途径反映过欠薪问题 ，请仔细说明情况：（字数控制在200之内）