在线问政《关于基金监管同参与 守好群众“救命钱”》

主持人：2024年环翠区医保局将持续深入开展各类打击欺诈骗取医保基金的行为，可以介绍一下咱们有哪些具体做法吗？

区医疗保障局局长  张展霞：

2024年，环翠区医保基金监管重点要做好以下四个方面的工作。

一是持续深化宣传，营造良好氛围。对内强化警示教育。针对公立医院、民营医院和诊所、零售药店等不同定点机构，医保负责人、医保医师、医保工作站人员等不同群体，“量体裁衣”分类开展警示教育，加大典型案例内部剖析、通报力度，突出震慑警醒和源头遏止实效。对外规范宣传报道。找准报道角度和宣传切入点，提升宣传亲和力和感染力，运用群众喜闻乐见的方式，突出宣传医保基金监管法律法规政策、强化普法效果。联动公安、法院、检察院深入宣传《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，切实提高公众对严密有力的监管举措和违法违规使用医保基金的司法后果的知晓度，让“不敢骗、不能骗、不想骗”的理念更加深入人心。

二是集中执法力量，保持高压态势。区医保局制定了全年度基金监督检查计划，将根据法律法规、政策规定和协议约定，通过日常审核稽核、专项稽核检查、重点检查相结合的方式，对全区定点医药机构进行全覆盖稽核，对全量医保基金结算单据进行智能审核。重点对门诊共济保障机制医保基金、生育保险基金、长期护理基金、民营定点医疗机构医保基金使用情况进行专项稽核。同时做好“双随机、一公开”、交叉检查、飞行检查等行政执法专项检查，依法严惩欺诈骗保等违法违规行为。

三是曝光典型案例，畅通举报渠道。公开曝光定点医疗机构虚假就医、虚假诊疗、重复收费、超标准收费、分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查等违规使用医保基金或欺诈骗保典型案例，提高曝光案例的数量和质量，强化典型案例的警示教育和震慑作用。公开环翠区医保部门举报投诉电话5221919，畅通投诉举报渠道，及时兑现举报奖励，举报线索一经查实，最高奖励10万元。提高人民群众监督参与度，共同做医保基金安全的守护者。

四是强化部门联合，形成监管合力。加强基金监管部门之间协同配合，定期召开联席会议，通报查处违法违规使用医保基金情况，强化跨部门综合监管，加强与卫健、公安、市场监管等部门的横向联动，形成各司其职、各负其责、齐抓共管、运转高效的基金监管新格局。加强部门间数据共享， 完善衔接机制，推动线索双向移动，结果双向反馈的工作模式，强化事前交流、事中协助、事后通报， 严厉打击欺诈骗保行为，促进医疗保障制度健康持续发展。

主持人：监管部门对这些定点医药机构和协助欺诈骗保个人都有怎样的处罚呢？

区医疗保障局局长  张展霞：

目前，我国对打击欺诈骗保行为有明确的规定。《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；第八十八条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。医保基金属于社会保险金，适用《中华人民共和国社会保险法》的规定。全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财务的行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》坚持以人民健康为中心，确定了医保部门、定点医药机构、参保人员等的权责，要求加强医保基金监管和社会监督，严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为将会通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒。

在这里需要强调的是，对于协助定点医药机构欺诈骗取医保基金的参保人，在追回涉案资金的基础上，还会承担一定刑事责任。

主持人：如果群众发现有医疗机构和药店存在欺诈骗保行为如何举报？是否会泄露举报人的身份信息？举报线索查实后是否有奖励？

区医疗保障局局长  张展霞：

如果发现欺诈骗保行为，您可以拨打服务热线0631-5221919进行举报，也可以到医疗保障部门当面反映。举报人可以提供真实身份证明以及真实有效联系方式进行实名举报，也可不提供真实身份进行匿名举报。实名举报的群众不用担心个人信息的泄露，根据《威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》规定，医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。如证实个人信息被泄露的，相关工作人员将要被追究相应的法律和纪律责任。此外，对举报人的有效举报实施奖励，奖励金额从200元到10万元不等，举报人可以按照规定要求办理确认手续，医疗保障部门确认身份后根据不同情况兑现相应的举报奖励。